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[全国]合肥市城镇职工医疗保险市内就医报销流程

发布人:YCCMS时间:2018-08-28阅读:1743次

  正常参保人员(在职、退休)需持社保卡在各定点医疗机构、零售药房就医(见附件)。

  1、一般门诊就医流程:参保人员凭社会保障卡(以下简称“社保卡”)到定点医院门诊治疗、购药时,通过定点医院的读卡机刷卡结算,社保卡内个人账户资金不足时,不足部分通过现金支付。就诊结算完毕,应及时打印发票。

  2、药房购药流程:参保人员持社保卡在定点药店进行购药时,通过药房的读卡机刷卡结算,社保卡内个人账户资金不足时,不足部分通过现金支付。购药结算完毕后,应及时打印发票。

  3、住院就医流程:参保人员因病情需要办理住院治疗的,应在入院时持“社保卡”在合肥市定点医院和“四县一市”的市级统筹定点医院办理医保病人住院登记,住院费用直接与医院结算。单位或个人欠缴医疗保险费用期间不享受医保待遇。

  4、出院结算流程:办理出院结算时,病人只需支付报销后个人应当负担部分。若社保卡上个人账户资金不足,使用现金支付。结算完毕后,应及时要求定点医院打印医疗费发票、医保结算单、住院明细清单,自行留存。

  5、住院期间社保卡使用范围:参保人员住院期间,持社保卡仅能用于在其他定点医院、药店进行一般门诊和购药,不能同时享受住院和特殊病门诊医保待遇。

  6、住院待遇享受标准: 一个年度内,参保人员住院医疗费用属于医保目录范围的,起付线以上、至6万元以下的部分,个人承担比例分别为三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工,个人承担比例减半,分别为三级医院5%、二级医院4%、一级医院3%;6万元至30万元为医疗救助基金报销,个人承担比例为4%;30万元以上费用基金不予支付。

  7、住院起付标准(“门槛费”):一级以下、二级、三级医院住院起付标准线分别为200元、400元、600元;同一年度内住院两次以上的,自第二次起起付标准分别为每次100元、200元、300元。

  联系电话

  0551-63536201、0551-63536309

  买了医保,会报销吗?可不要报销不了才后悔哦,以下是医保常见问题:

  1、不是所有就医都可以报销的!

  (1)普通门诊是不能报销的,参保职工和居民患特殊慢性病(冠心病、恶性肿瘤、器官移植抗排治疗等),经申请、鉴定确认后,可以在门诊治疗用药发生的医疗费用。具体的职工和居民特殊慢性病病种由各统筹地区规定。

  (2)参保职工和居民生病住院,发生符合统筹地区基本医疗保险规定的住院医疗费用才能报销。

  2、不在参保状态是不能报销的!社保卡冻结?

  职工医保是按月享受待遇,用人单位和职工当月履行缴费义务后,职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工不按时足额缴费的,职工个人不能享受基本医疗保险待遇,社保卡会显示冻结状态。期间发生的职工医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策承担。

  用人单位和职工中断缴费的,用人单位应当按照规定补缴,补缴期间不享受基本医疗保险待遇。

  如果新参保或续保,按时足额缴费的,则到参保的第三个月才能报销。

  3、合肥市区以外范围这么报销!

详见:合肥市城镇职工基本医疗保险异地医疗费用报销流程

  4、医保卡每月会有多少医保费到账?

  基本医疗保险个人账户划拨标准:

  (1)参保职工年龄在45岁以下按本人缴费工资的3%划入;

  (2)参保职工年龄在45岁(含45岁)以上按职工本人缴费工资的3.5%划入;

  (3)退休人员按本地区上年度职工月平均工资的4%划入;

  (4)改制破产企业退休人员医疗保险一次性缴费3万元的,在按本地区上年度职工月平均工资的4%划入的基础上增加30元。

  例如:在合肥市按3000元缴纳社保的,30岁的每月个人账户到账可以用来买药、就医的有:3000*3%=90元;47岁的每个月则有:3000*3.5%=105元。

  5、职工医保在定点零售药店可以买什么呢?

  可用于购买药品(批准文号为国药准字、有进口注册证号和医药产品注册证号)、中药饮片和医疗器械【器械注册证号为国食药监器械(准、进、许)、各省食药监械(准)和各市食药监械(准)的产品】

  6、医保有最低门槛,达到一定金额才能报销;超过最高限额则不能报销!

  “起付线”是指统筹基金的起付标准,是指参保人员住院治疗必须支付一定数额的医疗费用,才能进入统筹基金报销范围,即俗称的“门槛费”。它的具体标准是:三级医院600元、二级医院400元、一级医院200元,第二次及以后住院减半收取,下个参保年度再从头开始。

  这个最高限额即封顶线,是指医保基金所能支付的医疗费用上限,超过最高标准以上部分基金不予支付。

  注:基金最高支付限额30万元。其中统筹基金最高支付限额为6万元,大病救助基金最高支付限额为24万元。超过门槛费、不超过封顶线的部分符合条件才能报销。

  7、住院时没有拿社保卡,现在自费出院了,能不能医保报销?

  这种情况不符合社保卡使用规定,不能报销。按照合肥市城镇职工基本医疗保险办法(合肥市人民政府令第157号)第二十一条的规定,参保人员应持本人社会保障卡到本市定点医疗机构就医,可以享受基本医疗保险待遇。

  社会保障卡是验证参保身份的凭据,参保人员就医时应主动出示,配合定点医院办理实时结算手续,如未能持卡结算,则不能享受医保待遇。

  8、外地参保的在合肥发生的医疗费用该怎么报销呢?

  不是在合肥直接报销,这种情况可以咨询参保地的医保经办机构。目前国内大部分医保经办机构的异地就医方式为可以在异地选择3家定点医疗机构,由当地的医保经办机构盖章确认后交回参保地医保经办机构备案处理。例如:北京的参保职工现在居住或工作在合肥,在北京市办理异地备案手续后,费用由患者先自费再回北京市医保经办机构报销。

  9、社保卡丢失该如何补办?

  社保卡一旦丢失:

  老卡请立即拨打电话62619582进行挂失。

  金融社保卡如果丢失,需要对社保账户和金融账户分别进行挂失。

  (1)社保账户可以通过电话或书面进行挂失:

  电话挂失:拨打12333电话咨询服务热线进行自助挂失。

  书面挂失:需本人持有效身份证件到发卡银行网点或人社部门社会保障卡业务经办窗口办理(代办同时须携带代办人有效身份证件)。

  (2)金融账户挂失:

  拨打发卡银行服务电话进行挂失,或按银行相关规定进行书面挂失。

  补办:持卡人可持有效身份证件(代办同时须携带代办人有效身份证件)在合肥市社会保障卡服务管理中心(庐江路130号)或各县(市)社保卡业务经办窗口申请换领、补办,缴纳工本费18元。

  咨询电话:0551-63536293  63536105

  10、最高支付限额是多少,报销比例是多少?

  合肥市职工在医保定点医疗机构住院直接持社保卡与医院结算。在医保报销范围内,一个年度内,参保人员住院医疗费在起付标准以上部分由医保基金和个人分担,基金最高支付限额30万元,其中统筹基金支付6万元,医疗救助基金支付24万元。超过该限额之后的费用,医保基金将不再支付。0—6万元(含6万元)为统筹基金支付,在基本医疗保险范围内基金支付,按医院级别分别为:三级医院90%、二级医院92%、一级医院94%;退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工个人承担比例减半。6—30万元为医疗救助基金支付,在基本医疗保险范围内基金支付96%。

  注:最终在出院结算费用时为何并未达到这个标准呢?

  实际上医保个人负担的费用由四部分组成。除上述费用外,还有统筹基金起付标准的费用(即门槛费);医保范围以外的费用(即自费费用);医保范围以内的乙类药品、诊疗项目和医用材料自负比例费用三部分费用。因此参保人员实际报销比例低于询问中的数值。据统计,目前我市职工医保平均个人负担比例约为29%,居民约为49%。

  基于这种情况,建议参保人员在住院时可根据自身经济情况,合理的向医生说明和建议使用甲类药品或自负比例低的药品和材料,这样报销的费用就会增加,自负费用随之降低。

  12、职工医保有没有二次报销?

  目前居民医保开展了二次报销,职工医保暂时没有。但从2009年开始职工医保针对退休人员和重病患者有医疗救助政策。例如:退休人员在一个自然年度内住院个人支付的医保范围内的医疗费用,超过个人年养老金25%以上的部分可以按照85%给予救助,年最高救助限额3000元。

13、城镇职工大病保险

  保障范围:参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,按基本医疗保险和医疗救助政策享受待遇后,一个参保年度内个人负担属于支付范围内的合规医疗费用累计超过起付标准部分,由城镇职工大病保险按比例支付。

  参保职工在定点医疗机构发生的特殊病门诊费用纳入大病保险保障范围。

  支付范围:城镇职工大病保险支付范围为参保人员发生的合规医疗费用,包括基本医疗保险政策范围(“三个目录”)内医疗费用以及《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》(2010版,以下简称《药品目录》)外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用,其中,凡在国内实行赠药的靶向药品(或其他药品),以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用上限。

  具体合规医疗费用范围按省人社厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》(皖人社发〔2016〕1号)规定执行。

  起付标准:城镇职工大病保险起付标准为1.5万元;其中,计划生育特殊家庭父母大病保险起付标准降低为0.5万元。

  支付比例:超过城镇大病保险起付标准的《药品目录》外合规药品费用纳入大病保险分段支付范围。个人自付费用分段及报销比例为5万元(含)以下的60%,5万元至10万元(含)的70%,10万元至20万元(含)的75%,20万元以上的85%;计划生育特殊家庭父母分段支付比例分别为65%、75%、80%、90%。

  城镇职工大病保险的医疗费用结算年度与城镇职工基本医疗保险结算年度一致。 城镇职工基本医疗保险待遇中断期间,城镇职工大病保险待遇同时中断;补缴城镇职工基本医疗保险费且恢复基本医疗保险待遇后,城镇职工大病保险待遇同时恢复。

  14、领取失业金期间也是可以报销的

  失业人员在领取失业保险金期间,由失业保险给予缴纳医疗保险,个人不需要缴纳基本医疗保险费用,生病住院可享受基本医疗保险待遇。


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