41个城市全覆盖！长三角异地就医门诊结算是如何一步步实现的

昨天下午，由三省一市人大社会建设委员会主办的“推动长三角地区医保一体化发展论坛”在沪召开。2018年9月28日，长三角三省一市在全国率先启动异地就医门诊费用直接结算的区域试点，迄今初步实现医保结算“一卡通”。截至11月24日，长三角门诊直接结算总量累计达49万人次，涉及医疗总费用1.08亿元。目前，异地门诊结算已覆盖长三角全部41个城市，联网医疗机构达到3974家。随着覆盖面不断扩大，知晓度不断上升，结算量还将稳步增长。

人们关注：长三角地区医保领域协作如何有效开展，让医保异地结算更加便捷高效规范，更好保障三省一市公众的医疗保障权益？

长三角地区医保异地结算，是一项制度创新，也是医保部门、医疗机构刀刃向内的改革。

为尽快实现长三角门诊费用直接结算试点成功，三省一市医保部门倒排时间节点，明确任务清单，开展试点紧锣密鼓，滚雪球般推进带着医保卡“直接结算实时报销”。

2018年7月下旬确定长三角门诊结算信息系统接口规范，8月20日开始信息系统联调测试，9月8日系统上线试运行。2018年9月28日，三省一市签署《长三角地区跨省异地就医门诊费用直接结算合作协议》，首批有8个统筹区纳入门诊结算试点，长三角门诊结算试点正式开通。

今年4月18日，在上海召开第一次长三角跨省异地就医门诊费用直接结算工作推进会，明确苏浙两省上半年实现市级统筹区全覆盖，安徽9月份前实现有条件的市级统筹区全覆盖，上海在上半年实现二、三级医疗机构全覆盖。会上，苏浙皖三省9个试点地区新纳入试点范围，其中，江苏4个、浙江4个、安徽1个。同时，国家医保局给予了大力支持，明确将长三角异地门诊直接结算列入国家异地结算年度重点工作。6月12日，在无锡召开第二次长三角跨省异地就医门诊费用直接结算工作推进会，直接结算覆盖范围继续扩大，在去年9月8家、今年4月9家基础上，又开通11家。

目前，异地门诊结算已覆盖长三角全部41个城市，联网医疗机构达到3974家。长三角居民都可以带着医保卡实现住院和门诊直接结算、实时报销，为群众看病就医真正提供了方便。

为保证试点工作顺利开展，保持与国家异地就医结算整体工作的协调一致性，三省一市按照“坚持分级诊疗、立足现有基础、分步有序推进”的总体原则，具体实施中，“四大措施”注重与国家异地就医相关政策相衔接——

长三角门诊结算沿用国家异地就医结算平台的备案信息库和备案规则，将四类人员（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员及异地转诊人员）优先纳入试点范围，并按照国家要求，重点结合外出农民工和外来就业创业人员两类人员工作特点和就医需求，优化备案及转诊服务，精简备案及转诊手续，扩充备案及转诊渠道，以更好地保障这两类人员异地门诊结算的医保待遇。

长三角门诊结算，借鉴国家异地就医住院费用直接结算相关标准，对数据接口予以规范。各试点地区按照工作实际，在初期“点对点”联网的基础上，优化本地异地就医结算信息系统软、硬件改造，实现更多统筹地区接入省级平台。同时，借助国家异地就医平台，积极建设基于上海平台的长三角地区门诊结算交互专项平台，搭建三省一市信息网络，三省通过省级平台等可行方式与上海实现双向对接，实现互联互通。

按照“一体化、齐步走，有条件、可增加”原则，三省一市选择基础管理相对较好、医保门诊报销模式相对接近的统筹地区参与首批试点，经过共同协商，确定了“1（上海）+8（江苏省南通、盐城、徐州，浙江省省本级、嘉兴、宁波，安徽省滁州、马鞍山）”为首批试点地区。其中，上海选取了中山医院、瑞金医院等15家高水平医疗机构以及金山区、松江区两区部分社区卫生服务中心为首批试点医院，以更好地满足实际医疗需求。之后，随着各地条件不断成熟，继续扩展覆盖范围。

迄今，医保结算“一卡通”初步实现，随之而来的，是长三角居民异地就医结算的便利度、共享度，大幅提升。

一个显而易见的变化是，长三角门诊结算使长三角地区异地就医更加便捷，一方面为本市在周边地区异地居住、养老的参保人员提供了就医配药的便利；另一方面满足了三省参保人员共享上海优质医疗资源的需求。

截至今年上半年，直接结算总量累计达11.0万人次，涉及医疗总费用2555.5万元。其中，上海参保人在三省结算4.6万人次，与三省在上海结算比例为1：1.4，较此前约1：10在结构比例上大幅优化，越来越多的上海参保人员从中受益。

较之住院结算，异地门诊直接结算数量大、频次高，要求结算响应速度快，还要确保异地结算时医保基金安全可控。上海牵头开发了长三角异地门诊直接结算信息平台，采用“就医地目录、参保地政策”的异地支付模式，与各城市几千家医院信息系统兼容，所有上传数据有了共同标准。通过三省一市坚持推进互联互通，让信息多跑路、患者少跑腿。

与此同时，共享度的提升，不言而喻。从现实意义讲，异地结算解决了长三角地区异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊四类重点人员的现实需要和后顾之忧，释放出一体化发展带来的“民生红利”。

从长远看，依托试点，促进长三角人才、要素自由流动，释放出高质量发展的新动能，汇聚起区域发展整体竞争力。同时，通过异地结算便利化，长三角地区正逐步建立有序的分级诊疗体系，就医流向更有序，医疗服务体系更为规范，推动了医改不断深化。舆论评价称，通过门诊直接结算，从烧“一壶水”开始，逐渐让“一池水”也沸腾起来了。

城市管理要像绣花一样精细，越是超大城市，管理越要精细。

这句话，同样也适用于长三角地区医保异地结算，试点涉及千家万户，再小也是大事，必须要下绣花功夫精细管理。

备案和转诊服务，是长三角居民异地就医碰到的现实问题。有问题就解决问题。医保异地结算，不断改进经办服务，效果是，长三角居民只要到所在地区医保中心或社区事务中心办妥异地备案手续，就能在开通异地门诊的医院使用医保卡直接结算，也可通过“一网通办”“随申办市民云”APP等线上办理。

今年5月，包括“异地就医备案”在内的两项医保服务事项，纳入长三角政务服务“一网通办”首批开通事项。由此，长三角居民办理异地就医登记备案只需提交网上申请，不用来回奔波，符合条件就可即时办理完成。

作为全国率先开展区域异地门诊结算的地区，上海为国家及兄弟省份开展异地门诊费用直接结算积累了经验。今年，京津冀医保部门也参照长三角模式，探索启动了区域门诊直接结算试点。

作为试点探索，长三角医保异地结算还将精益求精，其中，医疗机构范围还有待扩大，费用清算环节有待简化，各地医保目录和待遇还有待协同，医疗费用不合理增长的防控也还有待加强，所有这些都将通过深化试点逐步完善。

无论如何，问题导向、目标导向、效果导向，将让医保异地结算为长三角公众带来更多获得感和幸福感！

第一批试点探索阶段（去年9月到今年4月18日）

优先考虑管理基础较好、医保门诊报销模式相对接近的“1+8”市级统筹区，“1”即上海，“8”即江苏南通、盐城、徐州，浙江省本级、嘉兴、宁波，安徽滁州、马鞍山开展首批试点，实现平稳起步。

第二批试点扩围阶段（今年4月18日到6月12日）

江苏、浙江两省所有市级统筹区全覆盖纳入，安徽具备条件的4个市级统筹区联网，上海主要医疗机构全部纳入。

第三批增效阶段（今年6月12日到9月25日）

安徽剩余市级统筹区实现全覆盖，上海设有门诊的公立医疗机构全部纳入，实现了一年时间全覆盖目标。

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