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[安徽省] 安徽省2018年城镇居民基本医疗保险实施办法

发布人:YCCMS时间:2018-08-28 阅读:349次

  根据《安徽省人民政府关于2018年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2018〕26号)精神,制定本实施办法。

  一、目标任务和基本原则

  (一)目标任务

  对我省未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇(乡)居民基本医疗保险进行制度安排,2018年,城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人数达到1227.5万人;参保个人缴费标准达到国家标准;政策范围内住院费用基金支付比例稳定在75%左右。

  (二)基本原则

  1.医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有节余原则。

  2.属地管理原则。筹资、保障水平要与当地经济发展水平和各方面承受能力相适应。

  3.住院和门诊统筹相结合的原则。以住院费用统筹为主,兼顾门诊慢性(特殊)病、普通门诊费用。

  4.权利与义务相对应的原则。资金主要来源于各级财政补助和个人缴费,实行费用分担机制。

  5.统筹安排的原则。做好居民医保与大病保险、城乡各类医疗保障制度的衔接。

  二、具体内容

  (一)覆盖范围

  城镇居民基本医疗保险覆盖除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城镇居民。主要是:

  1.城镇非从业居民和实现城乡居民医保制度整合且由人社部门管理的统筹地区城乡居民。

  2.各类全日制普通高等学校(含职业院校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、研究生(以下统称为大学生);职业高中、中专、技校在校学生等(以下统称为中职生)。

  3.在城镇就(从)业应参加职工基本医疗保险、但本人缴费确有困难的进城务工人员和灵活就业人员;在城镇居(暂)住的农村居民和在城镇中小学就读的农村学生。

  4.应当参加居民医保的其他人员。

  (二)资金筹集

  1.个人缴费。居民医保实行按年缴费制度。2018年,各统筹地区要严格国家规定的个人缴费标准,确保基金应收尽收。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民医保给予缴费补助。

  2.财政补助。2018年居民医保各级财政补助标准在2017年的基础上提高40元,达到每人490元(如果与国家规定不相一致,按国家规定执行)。其中比照西部开发政策的县(市、区),中央财政承担356元,省财政承担119元,县财政配套不低于15元;对非比照西部开发政策的县(市、区),中央财政承担282元,省财政承担156元(其中对市本级承担104元),县财政配套不低于52元(其中市本级财政配套104元)。

  大学生参加居民医保,各级财政补助标准每人每年490元。其中:部属高校补助资金由中央财政承担;省属高校补助资金,中央财政承担282元,省财政承担208元;市属高校补助资金,中央财政承担282元,省财政承担104元,市财政配套104元。

  3.困难群体补助。根据《关于贯彻落实社会保险扶贫工作的实施意见》(皖人社发〔2017〕65号)、《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(皖卫办〔2014〕6号)、《关于印发<安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方>的通知》(皖民社救字〔2017〕112号)等文件精神,各统筹地区人社、财政部门要加强与民政、卫生计生、残联等部门协调配合,全面落实困难人员参加居民医保个人缴费补贴政策,确保困难人员全部参保,补助资金及时足额到位。

  4.资金拨付。各级财政部门建立完善居民医保的财政补助机制,将财政补助资金纳入各级财政预算,并保证及时、足额到位。居民医保财政补助资金要直接划入统筹地区财政专户。财政补助资金审核结算办法按照省财政厅、人力资源社会保障厅、卫生计生委转发《财政部 人力资源和社会保障部 国家卫生计生委关于修订城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中央财政补助资金拨付办法的通知》(财社〔2015〕2097号)文件规定执行。

  (三)参保缴费

  1.参保登记。根据《关于印发〈安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一”分项方案〉的通知》(皖医改办〔2018〕1号),居民原则上在户籍地(不含已参加职工基本医疗保险人员和在校大学生、中职生)参加所在统筹地区居民医保,在其户籍地的街道、社区办理参保登记。实现城乡医保整合并由人社部门管理的统筹地区农村居民,以家庭为单位,由其户籍所在地的乡镇、行政村、社居委,或通过社保服务所统一办理参保登记。在校大学生、中职生统一在其就读的学校办理参保登记。

  因流动就业、就学等原因,在城镇居(暂)住的农村居民,或在城镇中小学就读的农村户籍学生,可以根据实际情况参加所在地的居民医保,在其居(暂)住地的街道、社区办理参保登记,但不得重复参保。

  新生儿实行“落地”参保政策。按照当地政策规定,新生儿在办理“落地”参保手续后,自出生之日起享受居民医保待遇。

  各地要结合全民参保登记计划开展,全面掌握各类人员参保情况,针对性做好参保工作,确保应保尽保。加强与卫生计生部门联系,做好居民医保参保信息系统与新农合参保信息系统对接,实现参保数据信息比对,避免重复参保。

  2.费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收,具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》(皖地税〔2007〕229号)执行。

  (四) 待遇水平

  1.普通门诊待遇。参保居民在基层协议医疗机构发生的合规普通门诊医药费用,基金支付比例不低于50%。

  2.住院保障待遇。政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在75%左右。要进一步拉开不同层级医疗机构的起付标准和支付比例,基金支付重点向基层医疗机构倾斜,引导参保群众在基层协议医疗机构就医,促进分级诊疗。

  (五)保障周期

  居民医保保障周期统一为当年1月1日至12月31日。各统筹地区要切实解决好参保居民缴费与待遇享受衔接问题,确保参保居民医保待遇不受影响。

  三、统筹层次

  居民医保实行市级统筹,在全市范围统一覆盖范围,统一筹资政策,统一保障待遇,统一目录管理,统一定点管理,统一基金管理,统一经办服务流程和医保信息系统。

  居民医保实行市级风险调剂金制度的市,要加快推进基金统收统支步伐,力争尽早实现基金统收统支。

  四、医疗保险管理

  (一)基金管理。居民医保基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理,单独列账,专款专用。各级财政部门要按照核定的财政补助资金及时足额拨付到居民医保基金财政专户。各统筹地区要按照社会保险基金管理的有关规定,健全完善基金财务制度,规范基金核算和管理,加强基金风险防范和运行预警,将基金结余控制在合理的水平;健全完善医保内控制度,促进医保工作规范、透明、高效运行;加大监督检查力度,防止挤占、挪用、骗取医保基金等违法违规行为发生,确保基金安全。

  (二)支付方式改革。各统筹地区要以进一步强化基金预决算管理,全面落实医疗保险总额控制为基础,以促进医疗机构规范行为、控制成本、合理收治为目标,重点推进按病种付费工作,2018年按病种付费不少于100个病种;对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可推行按床日付费;依托基层医疗卫生机构门诊统筹和家庭医生签约服务开展,稳步推行门诊按人头付费,明确按人头付费的基本医疗服务包范围和内容。已经开展支付方式改革地区,要加强支付方式改革评估和完善,提高改革成效。

  (三)医疗服务监管。参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定,结合居民医保实际情况,完善居民医保医疗服务管理的相关政策,合理确定居民医保医疗服务范围;加强和完善医疗服务协议管理,督促协议内容落实,强化对定点医疗机构执行医保政策行为的考核,将考核结果与医保基金支付挂钩,对医保协议机构实行动态的准入退出机制;全面推进医保智能审核和实时监控建设,提高对医疗服务的监管水平。鼓励各地探索建立医保执业医师制度,促进医务人员诚信服务。

  (四)经办管理服务。居民医保经办管理服务工作,由各统筹地区的医保经办机构负责。各地要进一步采取有效措施,运用“互联网+人社”等信息化手段,优化参保缴费、就医及备案、报销等手续,做到经办业务公开透明、方便快捷、科学高效。

  要根据医疗保险事业发展的需要,进一步加强医保经办机构能力建设,通过经办体制改革创新、加强社区社会保障服务平台建设、购买服务、人员培训和提升医保信息化水平等方式,进一步提升经办管理和服务能力。

  实行基金统一管理和统收统支的市本级与所辖县(市、区)医保经办机构,要制定相关制度和职责,明确市与县(市、区)医保行政管理部门和经办机构的责任。

  同级财政部门要按照规定做好相关经费保障工作。

  五、工作要求

  (一)加强组织领导。各地要切实提高居民医保民生工程重要性的认识,切实增强大局观和责任感,加强组织领导,强化部门配合,做好督查指导,抓好贯彻落实,精心组织实施。

  (二)加强基础工作。进一步做好居民医保基础工作,确定专人负责,按要求做好月度和信息报送工作,进一步畅通省、市、县(市、区)间信息交流渠道。健全完善参保信息数据库,准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况和联系方式等基本数据,并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。2018年,各市出台城镇医保重大政策,应事先与省厅联系沟通并报省厅备案。

  (三)稳妥推进经办改革。经办体制改革试点市要在确保基金安全和有效监管的前提下,积极稳妥做好商业保险机构经办居民业务试点工作,对试点工作中可能出现的重大问题加强研究和预判,力争试点工作取得实际成效,为基本医疗保险经办体制改革提供成功经验。

  (四)做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向,继续强化居民医保民生工程宣传,在充分利用广播、电视、报纸、网络等宣传的同时,要充分发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用,全面宣传城居民医保政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等,提高宣传的针对性,积极引导广大居民参保续保,进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。


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