为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

现将20起全国各地依法依规查处的典型案例通报汇总如下：

1、内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院以虚假住院骗取医保基金案经查，内蒙古自治区呼伦贝尔市牙克石市图里河镇中心卫生院存在疑似违规病历207份，存在过度检查、过度诊断、过度医疗等违反协议管理行为。其中2016年6月至2017年10月，虚假住院7例，涉及医保基金2.2万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》第五十四条以及《呼伦贝尔市城(乡)基本医疗保险定点医疗机构(一级综合)服务协议书》规定，追回医保基金2.2万元，并处5倍罚款11万元。卫计部门对该卫生院负责人作出停止工作决定，并对相关违法违纪工作人员进行处理。

2、安徽省淮南市毛集第二医院以虚假住院骗取阜阳市颍上县医保基金案经查，淮南市毛集第二医院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。2016年8月至2018年8月，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条、第三十八条以及《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》第十四条、第十五条规定，终止与淮南市毛集第二医院医保服务协议，并将有关线索移交公安机关立案调查。经颍上县人民检察院批准，公安机关已刑事拘留6人，取保候审4人，网上追逃2人。卫计部门依据《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条规定，吊销该院《医疗机构执业许可证》。

3、江西省萍乡市安源区人民大药房串换药品骗取医保基金案经查，江西省萍乡市安源区人民大药房2017年1月至2018年10月，医保系统内销售数据大于其店内销售数据，存在替换、串换药品等问题，涉及金额4.9万元。医保部门依据《萍乡市基本医疗保险定点零售药店服务协议》第三十三条规定，追回违规销售药品费用4.9万元，并暂停其医保服务协议3个月。

4、湖北省黄冈市蕲春县五洲医院套取医保基金案经查，湖北省黄冈市蕲春县五洲医院于2018年8月，通过挂床住院、以体检为由诱导住院、无医嘱用药等方式，骗取医保基金4.1万元。医保部门依据《黄冈市基本医疗保险医疗机构服务协议书》第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条、第五十四条之规定，约谈该院负责人，责令其立即停止违规行为。从2018年11月16日起暂停该院的医保定点资格，按照违规金额的5倍从该医院医保结算款中扣减20.5万元，并移交卫计部门进一步查处。 

5、湖南省茶陵县洣江卫生院虚构五保户住院骗取医保基金案经查，洣江卫生院院长雷某指使医生联系洣江敬老院，假借为洣江敬老院五保户体检的名义，收集敬老院五保户花名册，于2018年2月对刘某、陈某等28名五保户以挂床住院、虚构费用的方式违规办理住院手续，并安排卫生院工作人员制作虚假医患交流记录、病历诊断书、处方等相关资料，违规套取医保基金3.6万元。医保部门依据《茶陵县基本医疗保险定点医疗机构管理监督办法(试行)》第二十条、《茶陵县基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第四十七条规定，关停该院医保报销系统，暂停医保服务，责令全面整改，追回套取医保基金3.6万元，并按违规费用的5倍拒付医保基金，并建议卫计部门对该院相关医务人员作出处理。纪检监察部门给予雷某党内严重警告处分，并给予该院6名相关工作人员诫勉谈话处理。

6、重庆市开州区普渡村卫生室骗取医保基金案经查，重庆市开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人均为李某，该村卫生室于2018年2月至2018年11月，通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.09万元。医保部门依据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》第二十五条和《重庆市开州区医疗保险村卫生室(社区卫生服务站)医疗服务协议》第十九条之规定，暂停其医保网络结算3个月，暂停李某医保医师资格6个月，追回违规费用20.09万元，并处1倍违约金，拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.35万元，责令智慧药品超市限期整改。

7、四川省达州市仁爱医院诱导病人住院骗取医保基金案经查，四川省达州市仁爱医院于2018年1月至2018年6月，采取免收病人自付费用、车辆接送、出院赠送棉被和药品等方式诱导病人住院，通过多记、虚记费用的方式骗取医保基金9.03万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《通川区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十六条、第五十七条规定，追回违法违规费用9.03万元，并处5倍罚款45.15万元，取消该院医保定点医疗机构资格。卫计部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条规定，吊销该院《医疗机构执业许可证》，并处罚款34.2万元。公安部门依法逮捕2人，取保候审1人。纪检监察部门对人社(医保)、卫计部门相关工作人员给予纪律处理。

8、甘肃省天水市秦安中西医结合医院诱导病人住院骗取医保基金案经查，甘肃省天水市秦安中西医结合医院于2018年1月至2018年10月，通过过度治疗、将可门诊治疗的参保个人收治住院、以免费体检为由诱导参保人员住院等方式骗取医保基金13.62万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第七十九条、第八十二条、《甘肃省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构违约行为基金扣减办法(附件)》第八条、第十二条、第十三条、第十四条以及《天水市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十条、第五十一条、第五十二条规定，从2018年12月11日起解除该院医保服务协议，取消该院医保定点医疗机构资格，追回违法违规费用13.62万元，并处5倍罚款68.1万元，追回审计发现的多收床位费、分解住院、扩大报销范围违规报销基金2.95万元。

9、安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案经国家医保局飞行检查，安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。2016年至2018年11月，该院超范围开展手术套取医保基金38.20万元，过度治疗、过度检查18.15万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定，追回医保基金56.35万元，并处罚款90.75万元，解除医保服务协议，将相关问题线索移交公安机关进一步侦办。卫健部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定，给予该院罚款4000元，并吊销其医疗机构执业许可证。

10、陕西省渭南市合阳福音医院无医嘱收费骗取医保基金案经国家医保局飞行检查，陕西省渭南市合阳福音医院于2017年9月至2018年，通过无医嘱收费、超医嘱收费、过度检查等方式骗取医保基金38.86万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条，《渭南市城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第四十四条、第四十五条，《合阳县定点医疗机构服务协议》第五章第二十五条规定，追回医保基金38.86万元，并处罚款84.95万元，同时解除该院城镇居民医保及新农合服务协议。

11、宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院骗取医保基金案经国家医保局飞行检查，宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院于2017年至2018年，通过挂床住院、虚假检查检验、虚记费用等方式骗取医保基金18.01万元。医保部门依据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》第二十一条第一款、第二款，《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》第二十三条、二十四条、二十五条规定，追回医保基金18.01万元，并处罚款54.03万元，同时解除医保服务协议。

12、北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站购买虚假进货发票骗取医保基金案经查，北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金。2018年1月至8月，该服务站负责人从网上购买中药饮片进货发票8张，骗取医保基金60.23万元。医保部门依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第二条、第五十二条、第七十四条、第九十一条规定，解除医保服务协议。北京市公安局通州分局对该服务站负责人予以刑事拘留，案件仍在进一步侦办中，违规金额待核定后立即追回。

13、山西省临汾市尧都区友好医院骗取医保基金案经查，山西省临汾市尧都区友好医院于2018年1月至12月，通过无医嘱收费、虚记检查收费、理疗项目多计费等方式骗取医保基金65.71万元。医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条、《山西省医保定点医疗机构服务协议》第六十一条规定，追回医保基金65.71万元，处违约金197.13万元，终止医保服务协议，并将有关线索移交公安机关进一步侦办。

14、上海市白茅岭医院骗取医保基金案经查，上海市白茅岭医院于2013年至2017年，通过虚记检查化验、多收费等违规情况，骗取医保基金9.47万元。医保部门依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条规定，责令该院整改，追回医保基金9.47万元，处行政罚款10万元，暂停3名责任医师医保结算6个月，并将线索移送卫生部门作进一步调查处理。

15、福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所套换医保编码骗取医保基金案经查，福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所于2017年7月至2018年6月，通过套换医保编码、超医保支付范围开展诊疗项目等方式骗取医保基金96.11万元。医保部门依据厦门市《2017年基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十五条、五十六条，《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》第四条规定，拒付医保基金96.11万元;暂停垵边卫生所医保网络接入6个月;对1名责任医师信用扣分记12分，拒付医保服务费用12个月。

16、贵州省黔东南红州儿童医院骗取医保基金案经查，贵州省黔东南红州儿童医院于2017年至2018年，通过无床位收治住院、挂床住院、虚记多记诊疗项目等方式骗取医保基金33.57万元。医保部门依据《凯里市2018年基本医疗保险定点医疗机构服务协议(试行)》第四十三条、第四十四条、第四十九条规定，追回医保基金33.57万元，并处罚款17.06万元，拒付2018年年终清算保证金，解除医保服务协议，在全州范围内进行警示通报。

17、浙江省宁波市违规开药贩卖骗取医保基金案经查，2016年以来，浙江省宁波市江北区部分退休参保职工，通过与社会上的药贩子勾结，采用虚构病因、夸大病情、捏造病史等手段，在宁波市各级医疗机构开取了大量超出诊治范围需要的药物，其中大多是畅销的心血管疾病、肝病、高血压病、糖尿病、胃病等药品。这些从参保患者手中低价收来的药品，被药贩子多道转手流入内地的农村。经查证，最终买卖的药品价格金额高达90余万元。宁波市公安局江北分局接宁波医保报案后，经调查摸底、侦查，查清了贩药人员的地下产业链，并实施收网行动，在宁波市江北、海曙、鄞州三区，先后抓获涉案人员66名。

2017年10月，江北检察院将61名犯罪嫌疑人以诈骗罪全部向江北法院提起公诉。最终，阮某因犯诈骗罪被江北法院判处有期徒刑五年，并处罚金人民币二万五千元的刑罚，其余60名被告人均被判处五年以下有期徒刑或者拘役的刑罚。

18、丹阳市参保人员虚开发票串换项目骗取医保基金案经查，2018年以来，丹阳市医保中心在对近几年外购药品报销票据进行复核过程中，发现参保人员夏某之妻戴某某的外购用药超出了正常服用量，后赴医疗机构调查取证确认发现，夏某串通零售药店工作人员孔某某利用丹阳市医保慢性病外购药品保障政策，在购药的同时，通过虚开发票的形式串换生活用品，骗取医保基金累计达7万余元。该案件由丹阳市人民法院于2018年11月一审判决：夏某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年六个月；孔某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年。以上涉案人员共处罚金3.5万元。

19、扬中市乡镇卫生院空刷医保卡套取医保基金案经查，2016年扬中市某镇下设的某卫生服务站通过收集、留存参保人员医保卡等方式，集中空刷套取医保基金，经过医保监控系统查询核实2016年累计空刷卡913人次，部分时间段刷卡行为不能提供处方。扬中市医保经办机构依据与医院签订的医保服务协议的相关规定，追回社保卡留存前90日的基金支出2392.31元，并追回3倍违约金，合计9569.24元；追回处方与用药不符的医保基金支出870.68元，并追回1倍违规金，合计1741.36元；追回一般诊疗费4565元。合计追回15875.6元。另依据医保处方权管理规定，暂停责任医师陈某医保处方权一个月。

20、扬中市参保人员购买假发票报销骗取医保基金案经查，2017年扬中市参保人员陆某某提供的报销发票，相关就诊医院无其住院记录，其报销的住院费用发票涉嫌造假。后经电话核实发现本次住院对应的住院号非陆某某本人。随后经工作人员赴实地调查核实，报销的全套病档材料及发票全部都是在上海假票贩手中购买，于2017年8月22日将此案移送公安部门处理。2018年6月1日，经扬中市人民法院判决，因陆某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年，追回基金331804.71元，判处罚金10万元。 

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